만성질환 초진 설문지

Chronic Disease Initial Assessment — 정확한 진료를 위해 아래 항목을 성실히 작성해 주시면 감사하겠습니다.

만성질환 문진 준비: 문진표, 병력 흐름, 복용약, 치료 목표 — 만성질환 문진은 병력 흐름, 복용약, 현재 목표를 한 장에서 정리합니다.

성명 (Name)

생년월일 (DOB)

작성일 (Date)

1. 진단된 만성질환 (Diagnosed Conditions) · 해당 항목 모두 체크

고혈압 (HTN) 당뇨병 (DM) 고지혈증 (Dyslipidemia) 심장질환 (CVD) 뇌졸중 (Stroke) 신장질환 (CKD) 갑상선질환 (Thyroid) 골다공증 (Osteoporosis) 지방간 (Fatty liver) 천식·COPD 암 병력 (Cancer Hx) 기타:

2. 가족력 (Family History) · 부모·형제 중 해당 질환

고혈압 (HTN) 당뇨병 (DM) 고지혈증 (Dyslipidemia) 심장질환 (CVD) 뇌졸중 (Stroke) 골다공증 (Osteoporosis) 암 (Cancer) — 종류: 없음

3. 생활습관 (Lifestyle)

흡연 (Smoking) 비흡연 현재 흡연 (개비/일) 과거 흡연

음주 (Alcohol) 안 함 주 회 · 1회 잔

운동 (Exercise) 안 함 주 회 · 1회 분

추가 문항 — 고혈압 · 복용 약

고혈압이 있는 분은 4번을, 모든 분은 5번 복용 약을 써 주세요. 당뇨병이 있는 분은 3쪽도 써 주세요.

성명 (Name)

생년월일 (DOB)

작성일 (Date)

4. 고혈압이 있는 분만 (Hypertension) · 없으면 건너뛰세요

고혈압 진단 시기 처음 진단 년 전 진단

현재 혈압약 복용 없음 있음

가정 혈압 측정 예 아니오

최근 혈압 수치 (아시면) / mmHg

식습관 (Salt intake) 짜게 먹는 편 보통 싱겁게 먹는 편

카페인 (Caffeine) 안 마심 하루 잔

동반 질환 수면무호흡 (OSA)

현재 증상 (Current Symptoms) 두통 (Headache) 어지러움 (Dizziness) 가슴 두근거림 (Palpitation) 시야 흐림 (Blurred vision) 코피 (Epistaxis) 숨참 (Dyspnea) 부종 (Edema) 특별한 증상 없음

5. 현재 복용 중인 약물 / 건강기능식품 (Medications & Supplements) · 모든 분

추가 문항 — 당뇨병

당뇨병이 있는 분만 써 주세요. 앞쪽에 쓴 가족력·생활습관·복용 약은 다시 쓰지 않습니다.

성명 (Name)

생년월일 (DOB)

작성일 (Date)

6. 당뇨병이 있는 분만 (Diabetes) · 없으면 건너뛰세요

당뇨 진단 시기 처음 진단 년 전 진단

당뇨 유형 (Type) 모름 제2형 (T2DM) 제1형 (T1DM) 임신성 당뇨 이력 (GDM)

현재 당뇨약 복용 없음 경구약 인슐린 주사 (Insulin) GLP-1 주사

자가 혈당 측정 예 아니오

최근 공복 혈당 (FBS) mg/dL · 아시는 경우

최근 당화혈색소 (HbA1c) % · 아시는 경우

식사 (Diet) 규칙적 불규칙 하루 끼

단 음식·음료 자주 가끔 거의 안 함

합병증 관련 증상 시력 변화·흐림 (Retinopathy) 손발 저림·통증 (Neuropathy) 발 상처 안 나음 (Foot ulcer) 소변량 증가 (Polyuria) 갈증 심함 (Polydipsia) 체중 감소 반복 감염 어지러움 특별한 증상 없음

교육 이력 받은 적 없음 받은 적 있음 (시기: )

관심 교육 주제 식이요법 운동요법 약물관리 합병증 예방 혈당측정법